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眶区及眶周血管构筑应用解剖研究

                          李云峰 

　　眶区及眶周组织缺损**上经常遇到，其修复与再造一直困扰整形外科和眼科。应用皮瓣修复与再造是主要手段之一，而皮瓣成活的关键是其血液供应问题，尤其在**上碰到那种组织缺损较大需要远距离的组织转移，皮瓣有时会发生血运障碍，影响治疗效果。因此，更深入地了解眶区及眶周组织的血管构筑，不仅可为**上选择和制备各种皮瓣修复组织缺损提供解剖依据，同时也对寻找和发现更加符合解剖特点的新皮瓣具有指导意义。现就其有关文献综述如下。

1.颞浅动脉额支及其微血管：

    丛兴忠等[1]对成人尸体头颅标本32侧进行研究，颞浅动脉额支在距腮腺实质上缘（34.4±12.2）mm处起自颞浅动脉，并与颞浅动脉主干呈（135±12.4）°角向前上方走行。至外眦上方（43.7±8.3）mm处折向内上走行。从额支起点至外眦上方转折处之间的直线距离为（54.15±10.36）mm，实际血管长度为（57.2±13.1）mm，起始外径为（1.26±0.25）mm。 颞浅动脉额支供应同侧额部并与眶上动脉、滑车上动脉及对侧颞浅动脉额支之间有丰富的吻合支。额支向前下和后上方发出额眶支和额顶支两组分支。额眶支: 行向前下方, 其终末支直接与滑车上动脉吻合, 向内下也有一粗大分支直接与眶上动脉浅支吻合, 余众多稍细小分支则参与构成前额动脉吻合网, 额眶支分布范围主要为前额皮肤、额肌、眼轮匝肌; 额顶支: 向后上方发出4～5 支, 较为粗大约(0.8±0.1)mm , 主要分布于额顶部的头皮[2]。

　　Uchinuma将颞浅动脉额支的3支终末支定义为额前、中、后支, 选用额前支为蒂进行下睑全层缺损修复，但额部供瓣区的关闭易造成患侧眉过高。故现在应用额部皮瓣时尽量选用靠近发际的额中支。宁金龙等[3]通过解剖学观测研究，亦证实颞浅动脉额、顶支与枕、耳后、或眶上、滑车上及对侧颞浅分支在皮下筋膜层有上述相似吻合，故设计以眶上、滑车上或枕动脉为蒂反流颞顶筋膜瓣修复颅骨外露缺损，应用7例均获成功。

2.颞浅动脉顶支及其微血管：

颞浅动脉顶支在颞浅筋膜层的表面行向后上方或上方，迂曲于帽状腱膜的浅面，其与外耳门垂直线构成的后倾角为25.3°±0.1°。顶支的长度为10.3±0.8cm，沿途发分支，向前上、后上方走行[4]。

　　陈宗基等[5]证实颞浅动脉可经过吻合支灌入耳后动脉, 足以滋养耳后乳突区皮瓣, 早提出了“耳后乳突区反流轴型岛状皮瓣”的概念, 即切断耳后动脉, 由颞浅动脉顶支经过吻合支或侧支循环逆流灌注耳后动脉提供皮瓣血运，使颞浅动脉血管蒂延长以弥补血管蒂长度不足的缺陷。秦小云等[4]通过解剖研究发现，颞浅动脉顶支与耳后动脉存在广泛的吻合区域，该区域位于耳廓上方1.5-8.0cm的颞浅筋膜层，其下界距耳上极平面1.5-5.0cm，上界距耳上极平面4.5-8.0cm。吻合区域的范围约3.5cm×3cm，明显可见的吻合支有3-5支，吻合外径为0.3-0.6mm，但常见的吻合方式为网状吻合，吻合支较细小。Guyuron[6]*先采用以颞浅动脉为蒂的耳后皮瓣一期转移修复面部缺损。Park[7]探讨了以颞浅动脉为蒂的耳后乳突区皮瓣修复面颊部和耳部缺损也取得满意效果。

3.眶上动脉及其微血管：

　　眶上动脉距前正中线25.0±0.6mm(24.4mm-25.6mm ) 穿出眶上切迹或孔，出眶位置与滑车上动脉出眶处之间相距1.0±0.4(0.6-1. 4)cm。出眶处眶上动脉外径为1.4±0.1 (1.3-1.5) mm[8]。眶上动脉从眶上孔或切迹出眶后分为深、浅两支: ①眶上动脉浅支主要参与构成吻合网, 其向内发出分支与滑车上动脉吻合; 向外发出分支直接与颞浅动脉额支吻合; 向上发出数支参与构成前额动脉吻合网; 向下亦有分支分布于上睑。眶上动脉浅支起始处外径0.9±0.1 (0.8-1. 0) mm; ②眶上动脉深支自眶上动脉分出后紧贴骨膜向上后外走行, 与额肌不相连[9,10]。

　　Marty[11]认为眶上动脉与颞浅动脉额支之间的吻合少而细。Fukuta[12]认为在前额的内半侧, 眶上动脉及滑车上动脉穿出眶上缘后立即进入额肌, 然后浅出至皮下组织层; 在前额外半侧, 眶上动脉的浅支的一些分支在额肌内与颞浅动脉额支吻合, 眶上动脉的深支呈轴型分布于颅骨骨膜。刘贻运[8]等认为眶上动脉与颞浅动脉额支的吻合位于前额外半侧的额肌内, 同时揭示了吻合的主要形式为单支型, 吻合的方式有二种, 一种是眶上动脉直接与颞浅动脉额支的末端相连, 另一种方式是在两者之间形成一交通支, 且以前一种吻合方式为主。

4.滑车上动脉及其微血管：

　　滑车上动脉出眶后随即穿过额肌进入其浅层。出眶处外径为1.4±0.2 (1.2-1.6)mm , 滑车上动脉主干有三种走向形式进入额部。①出眶后*先有1-2支参与邻近吻合, 主干则向内下, 走行于眼轮匝肌眶部浅面, 至距内眦0.8±0.4 (0.4-1.2) cm 处分为上下两支: 上行支即滑车上动脉主干, 分支处外径为1.0±0.4(0.6-1.4) mm; 下行支即鼻背动脉,这种形式占72.4%; ②另有滑车上孔与眶上孔合二为一, 基本上位于正常眶上孔处, 滑车上动脉和眶上动脉均由此发出,血管纤细短小, 而且距中线较远，这种形式占13.8%; ③还有滑车上动脉在滑车上孔出眶后主干即向上行走, 向内下分支即鼻背动脉与上述相同，这种形式占13.8%。滑车上动脉主干全长(从分叉处或出眶处至末端) 6.2±0.8(5.4-7.0)cm[13]。

　　1997年范飞等[2]解剖29具尸体，发现滑车上动脉出眶后先分出1-2支细小分支向外上走行与眶上动脉分支吻合,或直接参与构成前额动脉吻合网，单根滑车上动脉在额部分布面积约为6cm×7cm。两侧滑车上动脉并不都是完全一致, 常以一侧为主,此侧粗、大、长, 而另一侧则细、小、短。一般在额正中线距眶上缘6-7cm处, 两侧滑车上动脉在中线以细小分支相互吻合，向外发出3-4支与颞浅动脉额支吻合成网，向下与面动脉的终末支内眦动脉吻合, 沿途发出分支供应鼻背，向内亦发出许多细小的分支。滑车上动脉的分支、眶上动脉的浅支及颞浅动脉额支的额眶支, 在前额部相互吻合成网——前额动脉吻合网。吻合网中密集区下界距正中线近距离为1.4±0.3cm , 远距离为1.9±0.3cm , 其上界距正中线近距离为3.5±0.6cm , 远距离为5.3±0. 6cm , 上下界间的距离为4.9±0.9cm , 下界相当于眶上缘水平[14]。

　  Menick、Dhawan [15]等倡导以滑车上动脉通过吻合网为供血源的旁正中额部皮瓣,血运可靠，既保留了额部皮瓣的优点，又克服了原来额正中皮瓣易出现血运障碍的缺点，不仅可以用于眼睑及眶下区等邻近部位的单纯性组织缺损,而且也是修复眼睑、鼻翼全层缺损、鼻部洞穿缺损、全鼻再造以及充填凹陷性组织缺损的良好材料。

5.内眦动脉及其微血管：

　　内眦动脉有两种起源: ①眼动脉—鼻背动脉的分支者,占66.7 %。此型面动脉终止于上唇或鼻外侧,未形成内眦动脉,仅有一极细分支与内眦动脉相吻合; ②面动脉的终末段者,占33.3 %。面动脉行至面部,沿口角及鼻翼外侧,迂曲上行到内眦,易名为内眦动脉并与鼻背动脉吻合。其外径0.3-0.7mm[16]。

　　Marchac等[17]设计的轴型额鼻皮瓣, 动员缺损以上所有鼻部和邻近鼻根的额部皮肤, 修复鼻中下部皮肤缺损。轴型额鼻皮瓣血管蒂为内眦动脉分支,该瓣血供丰富,容易移转。岳毅刚[18]等证实内眦动脉、面横动脉、眶下动脉和面动脉由面深层进入浅筋膜形成皮下动脉网, 再由皮下动脉网发出更小的分支形成**下动脉网, 构成所谓的“筛网”状立体结构。

6.眶下动脉及其微血管：

　　眶下动脉起自上颌动脉,经眶下裂、眶下沟、眶下管,出眶下孔至面部。其终末支分布于眼轮匝肌眶下部中份、下唇、泪囊以及鼻的外侧面等。出眶下孔处外径0.2-0.8 mm、长度(1.2 ±0.7)cm[16]。

　　Giebfried等[19]解剖到眶下动脉出眶下孔后有一分支在提上唇肌和口角提肌间向下行走约0.8cm后转向外侧,经提上唇肌和颧小肌之间穿出, 向下分布于鼻唇沟区域皮下，并与来自面动脉、面横动脉的小血管构成皮下血管网。Noguchi等[20]（1991）报道，应用眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣修复短鼻畸形也获得了满意效果。

　　综上所述，眶区及眶周血供丰富，能够较好地提供皮瓣的血供情况，过去人们对此区域研究甚少，因此皮瓣的采集缺少理论依据。随着近年眶区缺损修复问题的增加，该区域的血管研究就显得尤为重要，尤其是微血管的超灌注现象，不仅能较好地解决眶区缺损应用皮瓣（包括面部其它部位的缺损修复）修复问题，也将为探索与发现新的皮瓣提供解剖依据，在**上具有广阔的应用前景。

[参考文献]

1 丛兴忠.汪爱国.颞浅动脉额支皮瓣的应用解剖学研究.中国**解剖学杂志,2003,26(1):85-86.

2 范飞,陈宗基.鼻成形术中额颞部血管的应用解剖学研究.中国**解剖学杂志,1997,15(3):161-164.

3 宁金龙,孔祥安,李小静,等.逆流颞顶筋膜瓣一期修复大块骨外露头皮缺损.安徽医科大学学报,1999,34(1

):77-78.                                                                                                                        

4 秦小云,文质君.耳后血管蒂血管和神经的选择依据.中国**解剖学杂志,1995,13（2）:100-102.

5 陈宗基,陈美云.耳后乳突区反流轴型岛状皮瓣.中华整形烧伤外科杂志,1992,8（4）:276-278.

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